港南区在宅医療相談室・入力フォーム
相談者情報
相談者種類
解除
病院（連携室）
診療所
包括
本人・家族
ケアマネ
行政
地域の方
訪看
施設（入所）
居宅サービス事業所（訪問・通所）
施設（障害）
計画相談員（障害）
その他
所属名称
氏名
必須
フリガナ
必須
電話
必須
メール
必須
再入力
必須
連絡事項
対象者情報
氏名
フリガナ
性別
男
女
不明
生年月日
令和
平成
昭和
大正
明治
年齢層
75歳以上
65～74歳
40～64歳
18～39歳
6～17歳
1～5歳
0～1歳未満
不明（高齢者）
不明（大人）
不明（小児）
不明（年齢層一切不明）
対象者なし
Japan
〒
住所
相談内容
相談目的
必須
入退院調整
かかりつけ医・往診・訪問診療医紹介
医師間のバックアップ
訪看
ケアマネ
介護サービス
各種制度の説明（医療・介護・障害）
医療資源
現場確認
医療的アドバイス
その他
疾患種類
なし
がん
心疾患
呼吸器疾患
神経難病
認知症
精神疾患
皮膚疾患
歯科
脳血管
糖尿病
整形疾患
その他
問題となる疾患名
その他疾患名
相談内容
必須