都筑区在宅医療相談室・入力フォーム
相談者情報
相談者種類
解除
病院(連携室)
診療所
包括
本人・家族
ケアマネ
行政
地域の方
訪看
施設(入所)
居宅サービス事業所(訪問・通所)
施設(障害)
計画相談員(障害)
その他
所属名称
氏名
必須
フリガナ
必須
電話
必須
メール
必須
再入力
必須
連絡事項
対象者情報
氏名
フリガナ
性別
男
女
不明
生年月日
令和
平成
昭和
大正
明治
年齢層
75歳以上
65~74歳
40~64歳
18~39歳
6~17歳
1~5歳
0~1歳未満
不明(高齢者)
不明(大人)
不明(小児)
不明(年齢層一切不明)
対象者なし
Japan
〒
住所
相談内容
相談目的
必須
入退院調整
かかりつけ医・往診・訪問診療医紹介
医師間のバックアップ
訪看
ケアマネ
介護サービス
各種制度の説明(医療・介護・障害)
医療資源
現場確認
医療的アドバイス
その他
疾患種類
なし
悪性新生物
脳血管疾患
心疾患
その他循環器疾患
呼吸器疾患
消化器疾患
腎・泌尿器疾患
生殖器疾患
内分泌疾患
自己免疫疾患
整形疾患
神経難病
皮膚疾患
歯科
精神疾患
感染症
不明
その他
主な診断名
認知症
糖尿病
その他
その他診断名
相談内容
必須